様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　　

指定工事店証

さぬき市長　　　　印　　
　　次の者を、さぬき市下水道排水設備指定工事店規則第4条の規定により、さぬき市下水道排水設備指定工事店として、指定する。	

	
	
　	指定番号	第　　　　　　　　　　号	　	
				
	指定工事店名
(商号)	　		

	営業所在地	　		
				
	代表者名	　		
				
	指定の有効期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日