様式第1号(第4条関係)
下水道敷設申請書
年　　月　　日

　　さぬき市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
(代表者)氏名　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　)

　排水設備の改造とくみ取便所の水洗化を進めたいので、次の私道に下水道を敷設くださるよう必要書類を添えて、お願いいたします。
　なお、下水道が敷設された場合には別添下水道敷設希望者名簿署名者は、遅滞なく排水設備の改造及びくみ取便所の水洗化工事を施工いたします。
土地の所在	地目	私道敷地積　m2	所有者	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

添付書類
　①　私道敷使用貸借契約書(様式第2号)
　②　下水道敷設希望者名簿(様式第3号)
　③　私道の位置図及び土地所有者、敷設希望者の区画図(様式第4号)
　④　私道の登記事項証明書及び公図の写し