様式第6号(第6条関係)
下水道敷設変更(廃止)申請書
年　　月　　日
　　さぬき市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
(代表者)　氏名　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　)

　　　　　年　　月　　日付けで私道に下水道を敷設されましたが、私道所有者の事情により当該下水道敷設の変更(廃止)をお願いします。
土地の所在	地目	私道敷地積　m2	所有者	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
理由