様式第６８号（第２９条関係）
入湯税特別徴収義務者指定書

第          号    
年    月    日    
　　　　　　　　　　　様

さぬき市長　　　　　　　　　

　地方税法第７０１条の４第１項及びさぬき市税条例第１４５条第１項の規定により、あなたを入湯税特別徴収義務者に指定します。

指定年月日	　　　年　　月　　日	指定番号		
住所又は所在地		
氏名又は名称		
法人の場合の
代表者氏名		
鉱泉浴場施設	所在地		
	名称