様式第２号（第５条関係）
身体障害者用自動車改造費助成調査書
　　　　年　　月　　日

調査員職氏名　　　　　　　　　
		男　女	生年月日	年　月　日	歳	
申請者氏名						
住　　　所	さぬき市	職業		
免許証番号		手帳番号		等級	　種　　級	
障　害　名		
日常生活		
世帯員の状況	氏名	年齢	続柄	扶養関係	職業	課税状況	
							
世帯区分	１．被保護世帯市民税非課税世帯
２．所得税非課税世帯
３．所得税課税世帯（前年の所得税課税所得金額　　　　　　　　円）	
登録番号		車台番号		車　種		
車　　名		年式	年	排気量	CC	
改造箇所		
必要経費		所有者		
業者名		
特記事項