様式第３号（第５条関係）
身体障害者用自動車改造費助成給付決定通知書

　　　　年　　月　　日

（申請者）
殿

さぬき市長　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日に申請のあった自動車改造費助成給付につきましては、次のとおり決定しましたので通知します。

交付番号	第　　号	手帳番号	県
第　　　号	決定年月日	年　月　日	
車　　種		車名		有効期限	・　・	
登録番号		車台番号		年式	年	排気量	CC	
改造箇所		
住所
業者
氏名	

（電話番号　　　　　　　　　　　　）	
所要額	円	公費負担額	円　	

［注意事項］
　１．改造費助成を受けた自動車は、改造後２年間は目的に反した使用に供し、又は譲渡してはいけません。
　２．１に違反した場合には費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。