様式第２号（第２条関係）
推      薦      書

年    月    日
さぬき市病院事業管理者    殿

看護師養成施設
名     称
施設長の職・氏名                              ㊞

次の者については、さぬき市助産師養成修学資金貸付条例の規定に基づく助産師養成修学資金の貸付けを受ける者として、人物、学力ともに優秀で、かつ、健康であると認め、推薦します。

記

氏    名	
	生年月日	      年    月    日生	
住    所	
	
学科・専攻
科等の名称		卒業（予
定）年月	        年    月	
進学を予定している助産師養成施設	
名      称	
	
所  在  地	
	
入学予定年月	年    月	卒業予定年月	年    月	
所   定   の
修学期間	          　年    月間	
所     見	
人    物	
	
学    力	
	
健康状態