様式第６号（第６条関係）
助産師養成修学資金返還債務確認書兼誓約書

年    月    日

さぬき市病院事業管理者            殿

修学資金の貸付けを受けた者
  住所
  氏名（署名） 

さぬき市助産師養成修学資金貸付条例の規定に基づき貸付けを受けた助産師養成修学資金については、次のとおり返還の債務が存在することを確認します。
また、同条例第８条各号の規定に該当したときは、遅滞なく貸付けを受けた助産師養成修学資金を返還することを誓約します。

貸 付 番 号	            年度第          号	
貸付けの対象となった
助産師養成施設		
貸付けを受けた金額	                                      円	
貸付けを受けた期間	        年      月分から        年      月分まで	

  上記のとおり相違ないことを認め、さぬき市助産師養成修学資金貸付条例及び同条例施行規程の規定に従い、修学資金の貸付けを受けた者と連帯して債務を負担します。

        年    月    日

連帯保証人
住所
氏名                                    実印

        年    月    日

連帯保証人
住所
氏名                                    実印

（注）  連帯保証人は、それぞれ印鑑登録証明書（交付日から３か月以内）を添付してください。