様式第８号（第９条関係）
助産師養成修学資金返還債務免除申請書

年    月    日

さぬき市病院事業管理者            殿

修学資金の貸付けを受けた者
（死亡の場合は、その相続人）
  住所
  氏名                           ㊞
連帯保証人
住所
氏名                           ㊞
連帯保証人
住所
氏名                           ㊞

貸付けを受けた助産師養成修学資金について、さぬき市助産師養成修学資金貸付条例第７条（第１項・第２項）の規定により、次のとおり返還の債務の免除を受けたいので申請します。

記

貸 付 番 号	            年度第          号	
貸付けを受けた期間	        年      月分から        年      月分まで	
貸付けを受けた金額	                                      円	
返還済みの金額	                                      円	
返還の債務の免除を
受けようとする金額	                                      円	
免 除 理 由	条例第７条第１項	助産師としてさぬき市民病院に勤務した期間
       年     月から     年     月まで（   年  月間）
上記の期間のうち控除する期間
 （                                             ）	
	条例第７条第２項	（  ）死亡
（  ）労働能力の喪失	
（注）  条例第７条第２項の規定に該当したことにより返還の債務の免除を申請する場合は、それを証明する書類を添付してください。