様式第９号（第１１条関係）
助産師養成修学資金返還債務履行猶予申請書

年    月    日

さぬき市病院事業管理者            殿
修学資金の貸付けを受けた者
  住所
  氏名                           ㊞
連帯保証人
住所
氏名                           ㊞
連帯保証人
住所
氏名                           ㊞

貸付けを受けた助産師養成修学資金について、さぬき市助産師養成修学資金貸付条例第９条の規定により、次のとおり返還の債務の履行猶予を受けたいので申請します。

記

貸 付 番 号	            年度第          号	
貸付けを受けた期間	        年      月分から        年      月分まで	
貸付けを受けた金額	                                      円	
返還済みの金額	                                      円	
返還の債務の履行猶予
を受けようとする金額	                                      円	
返還の債務の履行猶予
を受けようとする期間	                年      月まで	
申請の理由	（  ） 助産師養成修学資金の貸付けの決定が取り消された後も引き続き助産師養成施設に在学している。
（注）  在学証明書を添付してください。

（  ） 疾病、負傷その他やむを得ない理由がある。

（注）  具体的に記入し、それを証明する書類を添付してください。