様式第１９号（第１４条関係）
徴収等の猶予に係る担保提供書
年    月    日    
さぬき市長             殿

（担保提供者）住    所
氏    名                                 ㊞
法人番号
電話番号
(法人の場合は、所在地、名称、法人番号、代表者氏名及び電話番号)

  徴収金（市税等）の（徴収の猶予・差押財産の換価の猶予）を受けるため、地方税法第１６条第１項の規定により、次のとおり担保を提供します。

担保の表示	種  類	数量	価  格	所在地	備考	

						
納税義務者又は特別徴収義務者
（担保提供者と同じ場合は記入不要）		
滞納金額	年度	税  目	期別	税  額	督促手数料	延滞金	備考	
				円	円	円		

								
								
	計					
	延滞金については、  年  月  日現在の金額であり、法律に基づき、納付(納入)日により再計算した額とする。	
※納税義務者又は特別徴収義務者と担保提供者が異なる場合は、担保提供者の記名・押印（実印）
　が必要であり、印鑑証明書を添付してください。
※納税義務者又は特別徴収義務者と担保提供者が異なる場合は、法人番号の記入は不要です。