様式第１０号（第１５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様
さぬき市長　　　　　　　　　印

住宅リフォーム支援事業補助金返還請求書

年　　月　　日付で交付した補助金について、さぬき住宅リフォーム支援事業補助金交付要綱第１５条の規定により、次のとおり補助金の返還を請求します。

記

１　交付年度　　　　　　　　年度

２　返還すべき金額　　　　　金　　　　　　　円

３　返還期限　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

４　返還方法　　　　　　　　添付の納入通知書による。

５　返還事由