様式第２１号（第１６条関係）
過誤納金還付通知書

お受け取りくださるよう通知します。

No.

過 誤 納 整 理 番 号	

様

　　　　年　　月　　日

　　　香川県さぬき市長　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

	過　誤　納　金　還　付　内　訳	
	期別	調　定　額	納　付　額	過　誤　納　額	合計還付額	納　付　年　月　日	
		税　額	延滞金	督促	税　額	延滞金	督促	税　額	延滞金	督促			
												　　　年　　月　　日	

													

													

													
合計											A		

差引還付額
　D　　　　　　　　   円

－

充　当　額
　C　　　　　　　　   円

合計還付額
　A　　　　　　　　円

領　収　日　付　印	
　

地区担当コード

還　付　方　法		

会計区分	賦課年度	還　付　税　目			
					
還付理由	　納税通知書番号	

＝

支　払　期　間	
　　　　　年　　月　　日　　から
　　　　　年　　月　　日　　まで	

＋

加　算　金
　B　　　　　　　　  円