様式第６号（第９条関係）
障害者福祉ホーム事業実施状況記録票
年　　月分
（事業者名：　　　　　　　　　　　）
利用期間	利用者氏名	住所	利用申請日	異動処理	備考	
				異動日	事由		
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※１か月分ごとに記録すること。