様式第１号（第２条関係）
（表）
助産師養成修学資金貸付申込書

年    月    日
さぬき市病院事業管理者            殿

                                         申込者氏名                          ㊞

助産師養成修学資金の貸付けを受けたいので、さぬき市助産師養成修学資金貸付条例第４条第１項の規定により、次のとおり申し込みます。
記
申 込 者	ふりがな
氏    名	
	生年月日	      年  月  日生	
	住    所	〒
	電話番号	（        ）
     －	
助産師養成施設	名  称	
	
	所在地	
	
	入学（予定）
年 月 日	年    月    日（予定）	卒業予定
年    月	年    月	
	学部、学科、課程、
専攻科等の名称	
	
	指定学校の場合は、助産師課程において助産に関する科目を履修する学年の期間、助産師養成所の場合は、所定の修学期間	□  １年間
□  ２年間
□  その他（     年    月間）	
家 族 の 状 況	ふりがな
氏    名	続柄	年齢	職  業	勤務先	年収（円）	申請者と住所が
異なる場合の住所	

	

							

	

							

現に在学し、又は直近において在学していた学校又は看護師養成所（※注）	
名  称		所在地		

（裏）
申請の理由		
連帯保証人①	ふりがな
氏    名		生年月日	       年  月  日生	
	住    所	〒
	電話番号	（        ）
     －	
	職    業	
	勤 務 先		
	年    収	
                      円	申込者との
続柄・関係	
	
連帯保証人②	ふりがな
氏    名	
	生年月日	       年  月  日生	
	住    所	〒
	電話番号	（        ）
     －	
	職    業		勤 務 先		
	年    収	
                      円	申込者との
続柄・関係	

申込みに当たっての注意事項
１  この申込書には、次の書類を添付してください。
　(1) 助産師養成施設の在学証明書（条例第２条に規定する指定学校の助産師課程において助産に関する科目を履修している者（修学資金の貸付けを受けようとする年度に当該科目を履修する見込みの者を含む。）にあっては、当該課程に在学していることを証明する書類）
  (2) 戸籍抄本
(3) 医師の健康診断書
  (4) 申込者の属する世帯全員の住民票の写し、所得を証する書類及び個人に対する地方税について未納又は滞納がないことを証する書類
　(5) 連帯保証人の住民票の写し及び所得を証する書類
２  助産師養成施設に既に入学している人は、「入学（予定）年月日」欄の「（予定）」を二本線で抹消してください。
３  「家族の状況」欄には、生計を一にする家族全員について記入してください。家族の住所が申請者の住所と異なる場合は、その家族の住所も記入してください。
４  「現に在学し、又は直近において在学していた学校又は看護師養成所」欄は、修学資金の貸付けの対象となる助産師養成施設に入学前の場合のみ記入してください。（※注）
５  連帯保証人は、独立した生計を営む成年者とし、申込者が未成年者であるときは、連帯保証人のうち１人は、その者の法定代理人（父母等）としてください。
また、連帯保証人のうち１人は、原則、香川県内に住所を有する者でなければなりません。