様式第３号（第３条関係）
連帯保証人変更承認申請書

年    月    日
さぬき市病院事業管理者    殿
                              申請者（修学生又は修学資金の貸付けを受けた者）
住    所
氏    名                              ㊞
貸付番号         年度第               号

助産師養成修学資金の貸付けに係る連帯保証人を変更したいので、さぬき市助産師養成修学資金貸付条例施行規程第３条第３項の規定により、次のとおり申請します。

記

新連帯保証人	ふりがな
氏    名		生年月日	       年  月  日生	
	住    所	〒
	電話番号	（        ）
     －	
	職    業		勤 務 先		
	年    収	
                      円	申込者との
続柄・関係	
	
旧連帯保証人	ふりがな
氏    名		生年月日	       年  月  日生	
	住    所	〒
	電話番号	（        ）
     －	
変更の理由		
  
上記のとおり相違ないことを認め、さぬき市助産師養成修学資金貸付条例及び同条例施行規程の規定に従い、申請者と連帯して助産師養成修学資金の貸付けに係る債務を負担します。

        年    月    日

新連帯保証人氏名（署名）

（注）  新連帯保証人の住民票の写し及び所得を証する書類を添付してください。