様式第３号（第６条関係）
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　様

さ ぬ き 市 長　　　　

難聴児補聴器購入費用助成金交付決定通知書

　　年　　月　　日付けで交付申請のあった難聴児補聴器購入費用助成金の交付については、次のとおり決定したので、通知します。

交付番号	第　　　　　　　　　号	交付決定
年月日	　　　　年　　月　　日	
対象児童名	
	
対象とする
補聴器の種類		決定購入
業　　者		
購入費用の額
①＝②＋③	円	自　己
負担額②	円	公　費
負担額③	円