様式第１号（第４条関係）

市受付印

児童扶養手当受給者への臨時特別給付金受給拒否の届出書	

　さぬき市長殿

　　１　私は、「児童扶養手当受給者への臨時特別給付金」の受給について拒否す　　　ることを、ここに届け出ます。
　　２　本届出により、「児童扶養手当受給者への臨時特別給付金」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　　　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　    　　　　  　　　　㊞　　　
※署名又は記名押印　　

届出者連絡先　　　　（　　　　）　　　　　　

本人確認書類添付箇所
※個人番号カード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等の写し