様式第２号（第５条関係）　　　　　　
（表）
児童扶養手当受給者への臨時特別給付金支給口座登録等の届出書	

市受付印

さぬき市長　殿	

１　届出者・申請者（児童扶養手当を受給していた方）	
	
記入日	
　　　年　　月　　日	

　
（フリガナ）	
性別	
生年月日	
現住所	

氏　　　名	

	

男・女	

昭和・平成

　　年　　月　　日	

電話　　　（　　　）　　　※日中連絡のつく連絡先	

㊞　	

	

※記名押印に代えて署名することができます。

※下記の誓約・同意事項(1)～(6)に誓約・同意に上、
申請します。	
住所（令和2年4月30日時点の住民票所在地）
※現住所と同じ場合は記入不要	

	

　
２　新規振込先指定口座	

□　指定の金融機関口座への振込みを希望（児童扶養手当受給口座以外の口座を指定する場合に、記入してください。）
　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(裏面を確認してください)。
【受取口座記入欄】	

金　融　機　関　名	
支　店　名	
分類	
口　座　番　号
（右詰めでお書きください）	
口座名義	

	

「１届出者」名義に限る。カナ（又はアルファベット）
※通帳の表記に合わせてください。	

1.銀行　5.農協
2.金庫　6.漁協
3.信組　7.信漁連
4.信連	
本・支店
本・支所
出張所	
1普通

2等座	

	

	

	

	

	

	

金融機関番号	

	

店番号	

	

	

	

	

※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
　　　　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。	

私は、
(1) 児童扶養手当受給者への臨時特別給付金の支給要件に該当します。
(2) 児童扶養手当受給者への臨時特別給付金の支給要件の該当性等を審査するため、市が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
(3) 公簿等で確認できない場合は、関係書類を提出します。
(4) この届出書は、市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
(5) 市が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和２年１２月３１日までに、市が届出者に連絡・確認ができない場合には、児童扶養手当受給者への臨時特別給付金が支給されないことに同意します。
(6) 給付金の支給後、平成３０年の所得額が変更となり児童扶養手当の所得制限限度額以上になった場合など、児童扶養手当受給者への臨時特別給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、児童扶養手当受給者への臨時特別給付金を返還します。

【誓約・同意事項】

（裏）
振込先金融機関口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの写し
（「２新規振込先指定口座」に児童扶養手当受給口座以外の口座を記入した場合は、
提出してください。）