様式第２号（第６条関係）
産科医等確保支援事業所要額調書

申請者（　　　　　　　　　　　　　　）
産科医療機関の区分	対象経費の
支出予定額	寄附金その他の収入見込額	差引事業費	基準額	市補助基本額	市補助所要額	備　　考	
　	(A)	(B)	(A-B)=(C)	(D)	(E)	(E×2/3)=(F)	　	
　	円	円	円	円	円	円	　	
注
　１　「産科医療機関の区分」欄には、病院、診療所、助産所の別を記入すること。
　２　「対象経費の支出予定額」、「基準額」及び「寄附金その他の収入見込額」については、（別紙）産科医等確保支援事業所要額明細書によりその積算を明らかにすること。
　３　「市補助基本額」は、「差引事業費」と「基準額」とを比較して少ない方の額とすること。
　４　「市補助所要額」は、「市補助基本額」に３分の２を乗じた額とすること。ただし、算出に当たって１，０００円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額とする。
（別紙）
産科医等確保支援事業所要額明細書
(1) 支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（　　　　　　　　　　　　　）
産科医等	対象経費の支出予定額	基準額	算出内訳	
	円	円		
産科医				

				
助産師				

				
合計				
 注
１　「対象経費の支出予定額」には、給与費に対する補助など、市又は市以外の団体から交付される他の補助金等の交付の対象となる分べん手当の額は、含まないこと。
２　「基準額」は、1万円（分べん手当の単価を令和2年度末の額から5,000円以上増額している場合（産科医に係る単価を増額している場合に限る。）は、2万円）に分べん取扱見込件数を乗じた額とすること。
(2) 収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（　　　　　　　　　　　　　）
寄附金その他の収入	収入見込額	算出内訳	
	円		

		

		
合計			
注　「収入見込額」は、「(1)支出」の表注１の「市又は市以外の団体から交付される補助金等」以外で、産科医等確保支援事業補助金の交付の対象となる分べん手当に充当される寄附金等の見込額とすること。