様式第６号（第９条関係）
産科医等確保支援事業所要額精算書

申請者（　　　　　　　　　　　　　　）
産科医療機関の区分	対象経費の
支出済額	寄附金その他の収入額	差引事業費	基準額	市補助基本額	市補助所要額	備　　考	
　	(A)	(B)	(A-B)=(C)	(D)	(E)	(E×2/3)=(F)	　	
　	円	円	円	円	円	円	　	
注
　１　「産科医療機関の区分」欄には、病院、診療所、助産所の別を記入すること。
　２　「対象経費の支出済額」、「基準額」及び「寄附金その他の収入額」については、（別紙）産科医等確保支援事業支出済額明細書によりその積算を明らかにすること。
　３　「市補助基本額」は、「差引事業費」と「基準額」とを比較して少ない方の額とすること。
　４　「市補助所要額」は、「市補助基本額」に３分の２を乗じた額とすること。ただし、算出に当たって１，０００円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額とする。
（別紙１）
産科医等確保支援事業所要額明細書
(1) 支出　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（　　　　　　　　　　　　　）
産科医等	対象経費の支出済額	基準額	算出内訳	
	円	円		
産科医				

				
助産師				

				
合計				
 注
１　「対象経費の支出済額」には、給与費に対する補助など、市又は市以外の団体から交付される他の補助金等の交付の対象となる分べん手当の額は、含まないこと。
２　「基準額」は、1万円（分べん手当の単価を令和2年度末の額から5,000円以上増額している場合（産科医に係る単価を増額している場合に限る。）は、2万円）に分べん取扱件数を乗じた額とすること。
(2) 収入　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（　　　　　　　　　　　　　）
寄附金その他の収入	収入額	算出内訳	
	円		

		

		
合計			
注　「収入額」は、「(1)支出」の表注１の「市又は市以外の団体から交付される補助金等」以外で、産科医等確保支援事業補助金の交付の対象となる分べん手当に充当される寄附金等の額とすること。
（別紙２）
分べん手当支給実績（支給対象者別）
申請者（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円、回）
	支給対象者名	医師、助産師の別	分べん手当の支給実績	給与支給額	
			分べん手当の額	支給回数	支給額計	当年度	前年度	備考	
1									
2									
3									
4									
5									
6									
7									
8									
9									
10									
11									
12									
13									
14									
合　計							
注
　１　支給対象者が多く、行が不足する場合は、行を追加すること。
　２　「給与支給額」は、年度内に当該医療機関から支給された額（諸手当を含む。）とすること。ただし、年度途中の採用・退職の場合は、その状況を簡潔に備考欄に記載すること（例：〇年〇月採用）。
（別紙３）
分べん手当支給実績（月日別）
申請者（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
年
月	分べん手当の支給実績		年
月	分べん手当の支給実績	
	支給医師等の氏名	支給医師等の氏名	支給額			支給医師等の氏名	支給医師等の氏名	支給額	
1						1					
2						2					
3						3					
4						4					
5						5					
6						6					
7						7					
8						8					
9						9					
10						10					
11						11					
12						12					
13						13					
14						14					
15						15					
16						16					
17						17					
18						18					
19						19					
20						20					
21						21					
22						22					
23						23					
24						24					
25						25					
26						26					
27						27					
28						28					
29						29					
30						30					
31						31					
月合計			月合計		
注　当該年度中毎月分を作成すること。
（別紙４）
分べん手当支給実績（月別）

申請者（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
月	分べん手当の支給実績（円）	
　４月		
　５月		
　６月		
　７月		
　８月		
　９月		
１０月		
１１月		
１２月		
　１月		
　２月		
　３月		
合計		
　注　それぞれの月の支給実績は、別紙３の月合計と合致すること。