様式第９号（第１２条関係）
　　年　　月　　日　　
さぬき市長　殿
所　在　地　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞

公共交通利用回復緊急支援事業費補助金請求書

　年　月　日付け　　第　　号により額の確定通知を受けた公共交通回復緊急支援事業費補助金についてさぬき市公共交通利用回復緊急支援事業費補助金交付要綱第１２条第２項の規定により、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関名		支店名		
口座種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

※口座名義人が請求者と一致しない場合のみ、記入・押印ください。
【確認書】	
　さぬき市長　殿	
所在地	:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
名称	:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
代表者氏名	:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
確認内容	:　当社の資金管理は上記２の口座を使用しており、本	
	請求書に関する振込は、同口座へお願いします。	

【注意】振込先の口座情報が確認できる資料の添付について
　　　　口座振込エラーを防止するため、本紙支援金請求書に講座情報を確認できる下記資料を添付してください。
①通帳のコピー
②通帳の表紙の裏の見開き（カタカナでの名義・口座番号等が記載されている部分）
　※　通帳のコピーの提出ができない場合、会計担当責任者の記入押印を行い、内容の確認をお願いします。