様式第２号(第３条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	許可番号	受付年月日	
	第　　　号	年　月　日	

施設利用許可書

年　　月　　日
　　申請者　　　　様

さぬき市長　　　　　　　　印

　　次のとおり、施設の利用を許可します。	
団体名	　	利用人数	人	区分	□市内・□市外	
利用目的	　	
施設名	□　小田ふれあいプラザ　　□　鴨庄ふれあいプラザ
□　鴨部ふれあいプラザ　　□　寒川ふれあいプラザ
□　造田ふれあいプラザ	
利用室名	　	
利用日時	　　　年　　月　　日(　)　　時　　分　～　　時　　分	
利用日時等
※定期利用団体	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
	□　毎週　　曜日　　・　　□　毎月第　　週　　曜日	
	　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
減免申出理由	　	
使用料	円　(□　減額する・□　免除する)	
許可条件	定期利用団体については、市の機関による施設の利用その他の事由により、利用日時の変更又は利用の中止を求める場合があります。