様式第４号（第５条関係）

年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

三世代同居・近居移住支援金チェックシート

申請を行う際にすべての項目をチェックし、申請書（様式第１号）に添付してください。

１　市内に転入したのはどちらか、「□」を黒く塗りつぶしてください。
子世帯	市内への転入時において１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者を含む世帯員で構成される世帯	□	
親	子世帯の世帯主又はその配偶者いずれかの親	□	

２　次の事項が満たされていれば「□」を黒く塗りつぶしてください。
(1)	子世帯の世帯主又はその配偶者いずれかの１親等の直系尊属である親が三世代同居又は近居をしている。	□	
(2)	子世帯の世帯員及び親がいずれも子世帯又は親が市内へ転入した日から引き続き１年以上三世代同居又は近居をしており、かつ、その後も定住の意思を有している。	□	
(3)	子世帯又は親が市内へ転入した日から起算して１年を経過した日からこの要綱に基づく支援金の交付を申請する日（次号において「申請日」という。）までにおいて、三世代同居又は近居をする子世帯の世帯員及び親がいずれも引き続き本市の住基台帳に記録されている。	□	
(4)	申請日において、三世代同居又は近居をする子世帯の世帯員及び親（子世帯と異なる世帯に親が属する場合は、親が属する世帯の世帯員を含む。）がいずれも市税及び国民健康保険税を滞納していない。	□	
(5)	三世代同居又は近居をする子世帯の世帯員がいずれも次の支援金等の交付を過去に受けていない又は受ける予定がない。	
	・この要綱に基づく支援金（今回申請する支援金を除く。）	□	
	・さぬき市三世代同居・近居支援金交付要綱に基づく支援金に相当する交付金	□	
	・さぬき市三世代同居・近居定住支援金交付要綱に基づく支援金に相当する
交付金	□