様式第１号(第２条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（その１）
　				許可番号	受付年月日	
	　	　	　	第　　　　号	年　月　日	

施設使用許可申請書

年　　月　　日
　　さぬき市教育委員会教育長　　殿

住所　　　　　　　　　
(代表者)氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　　次のとおり、施設を使用したいので申請します。	
団体名	　	使用人数	人	区分	□市内・□市外	
使用目的	　	
施設名		
使用室名	　	
使用日時	　　　年　　月　　日(　)　　時　　分　～　　時　　分	
使用日時等
※定期利用団体記入	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
	□　毎週　　曜日　　・　　□　毎月第　　週　　曜日	
	　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
減免申出理由	　	
使用料	円　(□　減額する・□　免除する)	
許可条件	　	
※太枠内は、記入しないでください。

様式第１号(第２条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （その２）
				許可番号	受付年月日	
	　	　	　	第　　　　号	年　月　日	

施設使用許可申請書
（社会体育施設等・定期利用団体用）

年　　月　　日
さぬき市教育委員会教育長　　殿

住　　所
　　  （代表者）氏　　名　　　　　　　　
電話番号

次のとおり、施設を定期使用したいので申請します。	
団体名		
団体区分	　□　一般　　□　スポーツ少年団　　□　部活動　　□　その他	
競技種目		
使用期間	年　　　月　　　日　　～　　　　年　　　月　　　日	
使用日時	　□　毎週　　□　毎月第 １ ２ ３ ４ ５ 週（希望する週に〇）	
曜日	施設名	使用時間	使用面積	備考	
日		　 時　分～　 時　分	全面 ・ 半面		
月		　 時　分～　 時　分	全面 ・ 半面		
火		　 時　分～　 時　分	全面 ・ 半面		
水		　 時　分～　 時　分	全面 ・ 半面		
木		　 時　分～　 時　分	全面 ・ 半面		
金		　 時　分～　 時　分	全面 ・ 半面		
土		　 時　分～　 時　分	全面 ・ 半面		
※運動場、グラウンドを使用する場合は、「全面」を「照明使用有」と、「半面」を「照明使用なし」と読み替えてください。
※武道館使用の場合で、柔道場又は剣道場のいずれかを使用するときは、半面を選択してください。	
減免申出理由