様式第１号(第２条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　				許可番号	受付年月日	
	　	　	　	第　　　　号	年　月　日	

施設利用許可申請書

年　　月　　日
　　さぬき市長　　殿

住所　　　　　　　　　
(代表者)氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、施設を利用したいので申請します。	
団体名	　	利用人数	人	区分	□市内・□市外	
利用目的	　	
施設名	□　小田ふれあいプラザ　　□　鴨庄ふれあいプラザ
□　鴨部ふれあいプラザ　　□　寒川ふれあいプラザ
□　造田ふれあいプラザ	
利用室名	　	
利用日時	　　　年　　月　　日(　)　　時　　分　～　　時　　分	
利用日時等
※定期利用団体記入	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
	□　毎週　　曜日　　・　　□　毎月第　　週　　曜日	
	　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
減免申出理由	　	
使用料	円　(□　減額する・□　免除する)	
許可条件	　	
※太枠内は、記入しないでください。