様式第４号（第５条関係）

さぬき市長　殿

申請者 住所　さぬき市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 　（代理受領の場合）
　　　　　　　　　　　　　 　　代理人氏名　　　　　　　　　　　　

障害者福祉タクシー助成券受領書

　　　　年　　月　　日に障害者福祉タクシー助成券　　枚を受領しました。

●代理受領を行う場合に申請者本人が記入し、署名してください。
代理人	氏名	住所	
	
（申請者との続柄　　　　）	
電話番号　　　　（　　　）　　　　　　　　　	
上記の者を代理人として、障害者福祉タクシー助成券の受領に関する権限を委任します。	
申請者本人氏名