様式第５号(第６条関係)
　年　　月　　日
障害者福祉タクシー助成券再交付申請書

さぬき市長　殿
申請者　住所　さぬき市　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（代理人申請の場合）
代理人氏名　　　　　　　　　

さぬき市障害者福祉タクシー助成事業実施要綱第６条の規定により、次のとおりさぬき市障害者福祉タクシー助成券の再交付を申請します。
交付番号	第　　　号	本人氏名		
住所	さぬき市　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	（アパート・マンション名　　　　　　　　　　　　　号室）	
電話番号		
再交付
申請の理由	（汚損又は破損の具体的な内容）	
再交付
申請枚数		
（注）　１　再交付申請の理由は、具体的に詳しく記載してください。
２　破損し、又は汚損した助成券を添付してください。
３　助成券を紛失した場合の再交付はできません。

●代理申請を行う場合に本人が記入し、署名してください。
代理人	氏名	住所	
	
（対象者との続柄　　　　）	
電話番号　　　　（　　　）　　　　　	
上記の者を代理人として、障害者福祉タクシー助成券の再交付申請及び受領に関する権限を委任します。
申請者本人氏名　　　　　　　　　　　	
（注）受領者は、本人確認ができる書類を持参してください。