様式第1号(第28条関係)
健康管理指示書
秘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

総括安全衛生管理者　　　　　　　　　　　

　あなたの健康管理について、次のとおり指示します。

記
所属名	職名	氏名	年齢	
　	　	　	　	
病名	　	
健康管理指示区分	　A1　B1　B2　C1　C2　D1　D2　D3	
指示事項	　	
備考