様式第2号(第29条関係)
病状経過報告書

年　　月　　日
　総括安全衛生管理者　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり病状の経過を報告します。

記
住所	　	通勤方法	　	
生年月日	年　　　月　　　日　
(　　　　歳) 	現在の健康管理指示区分	(　　年　　月　　日から)	
病名	　			
治療開始年月日	年　　月　　日	入院期間	　	
手術年月日	年　　月　　日	自宅療養期間	　	
現在の状況	1　入院中
2　自宅療養中
3　通院治療中(　　週　　回)
4　経過観察中(　　月　　回)
5　治療なし	現在の健康状態(病状・自覚症状等)	　	
担当職務の内容	　	所属長の意見	　	
	　	所属長の職名及び氏名	　	
備考	　	
　備考　医師意見書(様式第3号)を添付すること。