様式第4号(第30条関係)
健康管理指示区分変更申出書
年　　月　　日

　総括安全衛生管理者　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり健康管理指示区分の変更を申し出ます。
記
住所	　	
生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	通勤方法	　	
現在の健康管理指示区分	(　　年　　月　　日から)	健康管理指示区分変更希望理由	　	
希望する健康管理指示区分	(　　年　　月　　日から)		　	
療養状況	病名	　	担当職務の内容	　	
	通院期間	　			
	入院期間	　			
	手術年月日	　			
	現在の通院状況	　			
	現在の病状	　			
所属長の意見	　	備考	　	
所属長の職名及び氏名	　	　	　	
　備考　医師意見書(様式第3号)を添付すること。