様式第5号(第31条関係)
療養者報告書
年　　月　　日

　総括安全衛生管理者　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次の職員について、次のとおり報告します。

記
職名	氏名	住所	
　	　	　	
生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	通勤方法	　	
病名	　	休暇開始年月日	　	
		入院年月日	　	
医療機関名	　	入院見込期間	月　　　週間	
疾病発見の契機	　	
病状の経過	　	
担当職務の内容	　	
備考	　	
　備考　医師の診断書を添付すること。