様式第6号(第31条関係)
復帰報告書

年　　月　　日
　総括安全衛生管理者　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次の職員については、　　　　年　　月　　日から職務に復帰するので、次のとおり報告します。
記
住所	　	生年月日	年　　　月　　　日　
(　　　　歳) 	
療養状況	病名	　	
	通院期間	　	
	入院期間	　	
	手術年月日	　	
	現在の通院状況	　	
	現在の病状	　	
職務に復帰した後の希望事項	　	
所属長の意見	　	備考	　	
所属長の職名及び氏名	　			
　備考　医師意見書(様式第3号)を添付すること。