様式第２号（第５条関係）
難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書

氏名	
 	男・女	 生年
月日	　　　　年　　月　　日生（　　歳）	
住所		
医

学

的

所

見	難聴の種別	伝音性難聴　・　感音性難聴　・　混合性難聴	

貼
付
欄

※オージオグラム又は幼児聴力検査結果を必ず添付してください。	
	平均聴力レベル	左耳	ｄB	右耳	ｄB	
補

聴

器

処

方	装用耳	右耳　・　左耳　・　両耳	 イヤモールド	要　・　否	
			 ﾀﾞﾝﾊﾟｰ入りﾌｯｸ	要　・　否	
	タ
イ
プ	　□ポケット型　　　□耳あな型(レディメイド)　　　　□骨導式ポケット型
　□耳かけ型　　　　□耳あな型(オーダーメイド)　　　□骨導式眼鏡型
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□軟骨伝導補聴器	
	 適
 応
 理
 由
 等	

※平均聴力レベルが３０デシベル未満で、難聴の状態を勘案し、補聴器を装用する必要があると認められる場合は、その理由を明記してください。
※耳あな型、骨導式及び軟骨伝導補聴器の処方では、必要性を必ず記入してください。特にオーダーメイドの場合はレディメイドでは適応できない理由を、骨導式及び軟骨伝導補聴器の場合は他の型の補聴器では適応できない理由を記載してください。	
備　考	・意見書の記載は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定により指定を受けた指定自立支援医療機関の医師に限る。
・補聴器は、装用効果の高い側の耳への片側装用を原則とし、教育・生活上必要と認めた場合は、両側に装用ができるものとする。
・対象は、両耳の聴力レベルが３０デシベル以上（ただし、医師が難聴の状態を勘案し、補聴器を装用する必要があると認めた場合はこの限りでない。）で、身体障害者手帳の交付の対象とならない市内に住所を有する１８歳未満の難聴児とする。	
 以上のとおり意見する。
 　　　　　年　　　月　　　日
 
医療機関名
 医師氏名　　　　　　   　　　　　　　　　	　　　　 　　　　年　　 月　 　日

確認者
職氏名