様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

難聴児補聴器購入費用助成金交付申請書

　　さ ぬ き 市 長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　（申　請　者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
児童氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、難聴児補聴器購入費用助成金の交付を申請します。
　購入費用助成金の交付審査のため、私の世帯の住所登録資料、税務資料、補聴器の購入状況について、他市町村など関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾します。
　購入等を希望する
　補聴器の種類		
　購入等を希望する
　業者名	名称
所在地
電話番号	
交付対象児の保護者	保護者名	児童との続柄	個人番号	
				
　身体障害者手帳の
　申請の有・無	　有・無
※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（旧障害
　者自立支援法）に基づく給付等を優先するため、身体障害者手帳の却下
　決定通知の添付を求めることがあります。	
　　生活状況等	□ 在宅
□ 施設
□ 医療機関	最近５年間の
補聴器の購入
状況	右（有・無）　　　　年　　月　　日購入
左（有・無）　　　　年　　月　　日購入
□難聴児補聴器購入費用助成金交付
□障害者の日常生活及び社会生活を総合的
　に支援するための法律（旧障害者自立支
　援法）に基づく補聴器の支給
□その他	
　　備　　　考