様式第６号（第８条関係）

デジタル補聴器の装用に関し専門的知識及び技術を有する者の証明書

　　　　　　　　　　　　　様の難聴児補聴器購入費用助成金交付申請について、次の者がデジタル補聴器の調整を行ったことを証明します。

証明年月日並びに調整を行った認定補聴器専門店名及び代表者名

証明年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

認定補聴器専門店名　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

調整を行った者の氏名及び資格
氏名	資格の種類（どちらかに☑してください。）	
	□言語聴覚士　□認定補聴器技能者	

（言語聴覚士免許証、認定補聴器技能者認定証書又は認定補聴器技能者カードの写し）

貼付け欄（はがれないようにのりで貼り付けてください。）