様式第１号（第１０条関係）
正規の勤務時間以外の時間における勤務等制限請求書
請求年月日　　　　　　年　　月　　日
　任命権者　　　　殿	
　次のとおり	□養育
□介護	のため	□正規の勤務時間以外の時間における勤務
□時間外勤務
□深夜勤務	の制限を請求し	
ます。
請求者　　所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　	
１　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日（□　出産予定日）	
	養子縁組の効力が生じた日	　　　　　　年　　月　　日	
２　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	　□　有　　	□深夜において就業している。（深夜勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入）
□就業している。（正規の勤務時間以外の時間における勤務又は時間外勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入）
□負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により養育又は介護が困難である。
□産前８週間（多胎妊娠の場合にあっては、１４週間）又は産後８週間以内である。
□上記のいずれにも該当しない。（養育又は介護ができる。）	　　□　無	
３　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
４　請求に係る期間	深夜勤務の制限	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	□　毎　日
□　その他（　　　　　　）	
	正規の勤務時間以外の時間における勤務の制限	　　年　月　日から
□１年　　□１年に満たない期間（　　月）	
	時間外勤務の制限		
注
　１について
　　①　「続柄等」欄には、請求に係る子又は要介護者の請求者との続柄等（請求に係る子が規則第１０条第６項第１号に規定する特別養子縁組の成立前の監護対象者等に該当する場合にあっては、その事実）を記入すること。
　　②　「生年月日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入すること。
　　③　「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。
　２について
　 ①　この欄は、子を養育するための深夜勤務の制限の請求の場合のみ記入すること。
　　②　「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が１月に３日を超えることをいう。
　３について
　　　この欄は、要介護者を介護するための請求の場合のみ記入すること。
　４について
　　　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満６歳に達する日以後の最初の３月３１日以前の日を深夜勤務制限終了日として請求すること。