様式第3号(第29条関係)

要介護者の状態等申出書

(　　　　年　　月　　日提出)

　任命権者　　　　　　　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　

1　要介護者に関する事項
　(1)　氏名

　(2)　職員との続柄

　(3)　職員との同居又は別居の別　　　　(　□同居　　□別居　)

　(4)　介護が必要となった時期　　　　　　　　　年　　月　　日

2　要介護者の状態

3　備考

注1　「1(4)　介護が必要となった時期」については、その時期が請求を行う時から相当以前であること等により特定できない場合には、日又は月の記載を省略することができる。
　2　「2　要介護者の状態」には、職員が要介護者の介護をしなければならなくなった状況が明らかになるように、具体的に記入する。