様式第3号(第29条関係)
医師意見書
患者	氏名	　	
	生年月日	(　　　歳)　	
病名	　	
病状の経過	　	
現在の病状	　	
諸検査の結果	　	
治療状況	　	
就業上の意見	1　平常勤務でよい。
2　平常勤務でよいが、深夜における勤務、正規の勤務時間外における勤務等の(禁止・制限)が必要である。
3　勤務の軽減が必要である。
　　(軽減の内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　入院又は自宅療養が必要である。	
備考	　	
　　　　　　年　　月　　日

　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名(自署)　　　　　　　　　　	
　備考
　1　就業上の意見欄の2については、「禁止」又は「制限」のいずれかを○で囲んでください。
　2　就業上の意見欄の3の「軽減の内容」には、業務内容及び勤務時間について具体的に記入してください。