様式第９号（第１２条関係）

年　　月　　日　　

　さぬき市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体等名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人にあっては、住所及び氏名）

補助金等概算交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金等の交付決定の通知を受けた補助事業等について、次のとおりさぬき市補助金等交付規則第１２条第２項の規定により概算請求します。

１　事業の名称

２　概算請求額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

３　概算請求の理由