様式第２５号（第１８条関係）
 　　 年 度	市・県民税
国民健康保険税	簡 易 申 告 書	
さぬき市長  殿	申告者	住所	
下記のとおり申告します。		氏名　　　　　　　　　　　	個人番号
	
　　 年　　 月　　 日		電話番号
（　　　　)　　　－	生年月日
年　　月　　日	
	　※　委任状として使用する場合は、下の「委任状」（点線部分）を実線で囲んでください。
　　委　任　状　　　私は、この申告書の作成・提出について次の代理人に委任します。	
	代理人	住所	
		氏名	申告者との関係	
		電話番号
(　　　　)　　　－	生年月日
年　　月　　日	
1　収入の状況について　(　　　　年１月１日～１２月３１日)	
区分	給　与	事　業	不 動 産	その他	
	(アルバイト･パートを含む。)	( 営業等 ・ 農業 )		(　　　　　　　　)	
収入金額	円 	円 	円 	円 	
必要経費		円 	円 	円 	
所得金額	円 	円 	円 	円 	
年　　金　　収　　入		2　控除の状況について	
該当する年金の種類を〇印で囲み、
年金の額を記入してください。		金額の欄に支払金額を記入の上、証明書の原本又はコピーを添付してください。
（なお、原本及びコピーは、お返しできません。)	
公的年金	国民年金 ･ 厚生年金		円		種　　類	支払金額	
	共済年金 ･ 普通恩給				社会保険料	円 	
	※障害年金、遺族年金及び遺族恩給は、申告の必要はありませんので、記入しないでください。		生命保険料	円 	
			個人年金保険料	円 	
個人年金	年金の支払金額	㋐		円		地震保険料	円 	
	年金の支払金額に
対応する保険料額	㋑		円		その他(　　　　　　)	円 	
	所得金額(㋐－㋑)		円		3　本人の状況について	
収入(所得)合計	円		障害の状況	ひとり親・寡婦の状況	
			無・普・特	未婚・死別・離婚・生死不明	
4　扶養の状況について	
区分	氏名
(個人番号)	続柄	生年月日	障害の状況	同居別居の状況	
配偶者	(　　　　　　　　)		年　月　日	無・普・特	同居・別居		受付者		
扶養
親族	(　　　　　　　　)		年　月　日	無・普・特	同居・別居			
	(　　　　　　　　)		年　月　日	無・普・特	同居・別居			
	(　　　　　　　　)		年　月　日	無・普・特	同居・別居