様式第４３号（第２０条関係）
固定資産税被災住宅用地申告書
年    月    日    
さぬき市長             殿
  
（申告者）住    所
氏    名                                 
電話番号
（法人の場合は、所在地、名称、代表者氏名及び電話番号）
　地方税法第３４９条の３の３第１項の規定の適用を受けたいので、さぬき市税条例第７４条の２の規定により、次のとおり申告します。
納税義務者	住所(所在地)		
	氏名(名称)		
	個人番号(法人番号)		
	電話番号		
	被災住宅用地の所有者との関係		
被災住宅用地に係る表示	
土地	所在		地番		地    積	㎡	
						㎡	
家屋	所在		地番		家屋番号		
	種類		構造		用途		床 面 積	㎡	
被災年度の被災住
宅用地の所有者	住所(所在地)		
	氏名(名称)		
被災年度の被災住宅用
地上の家屋の所有者	住所(所在地)		
	氏名(名称)		
被災した家屋の災害の原因	□ 震災　 □ 風水害　 □ 火災　 □その他(　　　　　　　)	
災害発生日時	　　　年　  　月　  　日　　　　時　　　　分	
住宅用地として使用す
ることができない理由	□ がれき等の処理で物理的に使用できない。
□ 権利関係の調整に時間が掛かる。
□ 経済的事情により、住宅再建までに時間が必要である。
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類	・災害発生の事実を証する書類	
	・その他市長が必要と認める書類
(　            　　　　　　　　　　　        　　)	
特例適用年度	　　　　　年度及び　　　　　年度の２年間	
※	  この申告書は、住宅用地として課税標準の特例を受けていた土地が災害により家屋が滅失し、又は損壊し、やむを得ない事情により住宅用地として使用できない場合に２年間引き続き住宅用地の特例を受けようとするためのものです。したがって、自己の放火や自己の都合による建て替えのための取壊しの場合は、これに含まれません。