様式第５５号（第２４条関係）
所有権留保車両に関する報告書
年    月    日    
さぬき市長             殿
  
（報告者）住    所
氏    名                                 
電話番号
（法人の場合は、所在地、名称、代表者氏名及び電話番号）

　軽自動車等の買主について、さぬき市税条例第８７条第４項の規定により、次のとおり報告します。
記
登録年月日	年    月    日	標識番号		
車台番号		車    名		
型      式		年    式		
買    主	氏    名
又は名称	
（電話番号                          ）	
	住所若しく
は居所又は
所  在  地		
	勤務先
又は事
務所若
しくは
事業所	名  称	
（電話番号                          ）	
		所在地	
	
割賦金の支払場所		
当該軽自動車等の所有権を当該軽自動車等の買主へ移転する旨の通知の発送の有無	有  ・  無	売主の当該軽自動車等の占有の有無	有  ・  無	
その他の特記事項