様式第６９号（第２９条関係）
入 湯 税 納 入 申 告 書
年    月    日    
さぬき市長             殿

（特別徴収義務者）住    所
氏    名                                 
個人番号
電話番号
（法人の場合は、所在地、名称、法人番号、代表者氏名及び電話番号）

さぬき市税条例第１４５条第３項の規定により、入湯税の納入について次のとおり申告します。

特別徴収義務者指定番号		
鉱泉浴場
施設	所在地		
	名　称		
年　    　月徴収分	
区　　　　　　分	人　数		
入湯客①			
課税免除となる入湯客②
（（ア）＋（イ）＋（ウ））			
	年齢１２歳未満の者（ア）			
	日 帰 り 入 湯 者（イ）			
	その他（　 　　　）（ウ）		税　率	税　額	
課税対象となる入湯客③
（課税標準）      （①－②）		100円		
（注）この申告書は、毎月１５日までに、前月１日から同月末日までの１月分の入湯客の人数、税額等を記載し、申告してください。