様式第７１号（第２９条関係）
入湯税に係る鉱泉浴場の経営に関する申告書

年    月    日    
さぬき市長             殿
 
（申告者）住    所
氏    名                                 
個人番号
電話番号
（法人の場合は、所在地、名称、法人番号、代表者氏名及び電話番号）

さぬき市税条例第１４７条の規定により、鉱泉浴場の経営に関し、次のとおり申告します。

申告の区分	□	開始　□ 変更　□ 廃止　□ その他（　　　　）	
鉱泉浴場施設の所在地		
鉱泉浴場施設の名称		
経営開始又は異動年月日	年　　　月　　　日	
鉱泉浴場の経営開始年月日	年　　　月　　　日	
施設の利用料金		
備考		
（注）記載事項に変更が生じた場合は、直ちに変更の申告をしてください。