様式第３号（第６条関係）

重度心身障害者等医療費受給資格者証再交付申請書

年　　月　　日　　

　さぬき市長　　　　殿

住　　　所　さぬき市　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　 

次の理由により、重度心身障害者等医療費受給資格者証の再交付を申請します。

申　請　理　由
（該当する番号に○をしてください。)	１　紛失　　　２　破損　　　３　汚損
４　その他（具体的に書いてください。）

※市記入欄	再交付年月日		
	受給者番号								
	受給者番号								
	受給者番号								
※の欄は、記入しないでください。