様式第４号(第７条関係)

重度心身障害者等医療費請求書

　　年　　月　　日　　

　　さぬき市長　殿

保険医療機関等の
所在地及び名称	　	
開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

請求金額　　　　　　　　　　　　円

　　　年　　月分の重度心身障害者等医療費について、さぬき市重度心身障害者等医療費支給に関する条例第６条第１項の規定により、内訳書を添えて請求します。

医療機関コード	　	　	
保険種別	件数	請求金額(市負担額)	
国保	　	　	
社保	　	　	
合計	件　	円