様式第５号（第７条関係）
重度心身障害者等医療費支給申請書	
　さぬき市長　殿

	受給者	受給者番号	　	　	
		住所	　		
		氏名	　		
		電話番号			
		生年月日	年　　月　　日　　生		
	被保険者	氏名	　		
年　　月　　日　　　
　下記の一部負担金を支払いましたので、医療費の支給を申請します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　(医療機関等記入欄)	
　	診療報酬等による一部負担金額の証明	　	
	　	年	１　医科　　３　調剤
２　歯科　　４　その他	　１　社保　　３　後期
２　国保	負担割合	　		
		月分			１割　　　２割　　　３割			
	　		
	　	　	入院	入院外	訪問看護療養費に係る一部負担金の証明	　		
		診療報酬等点数　　　　(A)	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	点	　	訪問看護療養費総額　　　     　　(A)	円			
		区分	障害者自立支援医療(更生医療・育成医療に限る)分に係る点数
(B)	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	点	　	区分	障害者自立支援医療(更生医療・育成医療に限る)分に係る訪問看護療養費　　　　                　 (B)	円			
			(B)を含む他法等による公費負担額　　(C)	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　		円						
																			(B)を含む他法負担の支給額    (C)	円			
			本人負担	障害者自立支援医療(更生医療・育成医療に限る)分に係る一部負担金額(本人負担額)(注1)　　　　　　 (D)	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　		円						
																				本人負担	障害者自立支援医療(更生医療・育成医療に限る)分に係る一部負担金(本人負担額)     (D)	円			
				(D)以外の一部負担金額
(本人負担額)(注１)　 　　   　(E)	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	円							
			入院開始年月日(注２)	年 月 日・継続	　			(D)以外の一部負担金額(本人負担額)　　　　　　　　　  (E)	円			
			本月の入院継続日数又は通院日数	　	日	　	日		訪問日数	日			
	証明年月日　　　　　　年　　月　　日
医療機関コード番号　　　　　　　　　　　　
医療機関等の所在地　　　　　　　　　　　　
名称及び開設者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　　　㊞　　		
注１　一部負担金額欄には、食事療養費及び生活療養費の標準負担額は、含まれません。
注２　入院開始年月日欄には、入院開始月については入院年月日を記入し、前月から引き続き入院している場合には、継続に○印を付けてください。	
　市事務処理欄	
　	区分	本人負担額	高額医療費	附加給付額	対象一部負担金額	控除額	支給決定額	重心・ひとり親の重複の有無	備考	　	
	入院	　	　	　	　	　	　	有・無	　		
	入院外	　	　	　	　	　	　	有・無	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　		
	受付年月日	年　　月　　日	決裁	　	　	　	　	　		
	決裁年月日	年　　月　　日								
	支給年月日	年　　月　　日								
　	
（注）この申請書による申請を行う場合は、月ごとに申請書を提出してください。