様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日　　

　さぬき市長　　殿

土地所有者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

狭あい道路拡幅整備協議書

　さぬき市狭あい道路拡幅整備要綱第３条第２項の規定に基づき、次のとおり狭あい道路の拡幅整備について協議します。

記

建築敷地等の概要	土地の所在地	さぬき市	
	市道認定の有無	□有（市道　　　　　　　　　線）無□	
	狭あい道路の幅員	　　　　　　　　　　　　ｍ	
	狭あい道路に接する延長	　　　　　　　　　　　　ｍ	

後退用地	面積	　　　　　　　　　　㎡	
	後退用地の取扱い	□寄付　　　　　　□自己管理	
	後退用地内の工作物等	□有（　　　　　　　　　　　　）□無	
所有権以外の権利の有無	□有（　　　　　　　　　　　　　　　）□無	
※　後退用地の測量のため市が後退用地に立ち入ることについて、承諾します。

添付書類
　(1) 位置図
　(2) 公図の写し
　(3) 地籍測量図の写し（地籍測量図がある場合に限る。）
　(4) 全部事項証明書（土地）
　(5) 土地利用計画図（狭あい道路の形状、幅員及び狭あい道路と敷地の位置の関係が記入されているもの）
　(6) 狭あい道路と敷地の関係が分かる写真
　(7) その他市長が必要と認めるもの