様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

土地所有者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

後退用地寄附申込書

　さぬき市狭あい道路拡幅整備要綱第５条第２項の規定により、後退用地を寄附したいので、次のとおり申し込みます。

記

１　狭あい道路拡幅整備協議同意通知番号及び年月日
年　　月　　日　　　　第　　　　　号

２　寄附する物件
土地の表示
所　在　地　番	地　目	地　　籍	備　考	
		㎡		
		㎡		
		㎡		

３　添付書類
　(1) 土地所有権移転登記嘱託承諾書
　(2) 登記原因証明情報
　(3) 印鑑登録証明書
　(4) 住民票の抄本（土地登記簿上の住所と現住所が異なる場合に限る。）
　(5) 全部事項証明書（土地）
　(6) その他市長が必要と認めるもの